1. Eine Regelung in den Bedingungen eines Zahnersatz-Wahltarifs, nach der der Anspruch bis zur Höhe des zweifachen Leistungsbetrags nach § 55 Abs. 1 SGB V begrenzt auf den Rechnungsbetrag besteht und gegebenenfalls nach § 55 SGB V erstattete bzw. vom Zahnarzt gemäß § 87 Abs. 1a Satz 8 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abgerechnete Beträge hierauf anzurechnen sind, ist so zu verstehen, dass die Gesamtleistung einerseits aus dem Festzuschuss von der gesetzlichen Krankenversicherung und andererseits in gleicher Höhe aus der Zusatzversicherung besteht, mithin insgesamt der zweifache Leistungsbetrag nach § 55 Abs. 1 SGB V. Der Anspruch besteht nach dem Wortlaut zwar zunächst bis zur Höhe des zweifachen Leistungsbetrags, unmittelbar im nächsten Halbsatz wird jedoch erläutert, dass nach § 55 SGB V erstattete Beträge anzurechnen sind. Entsprechend war dem Versicherungsnehmer verständlich, dass, sofern die Leistung nach § 55 SGB V erstattet wurde, von der Wahlleistung nur noch einmal derselbe Betrag erstattet wird.
2. Ebenso ist eine Regelung „100 % des von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) festgesetzten befundbezogenen Festzuschusses für Zahnersatz (Verdoppelung des GKV- Festzuschusses)“ so zu verstehen, dass „100 %“ des Festzuschusses der Krankenversicherung geschuldet ist, mithin eine „Verdoppelung des GKV-Festzuschusses “ stattfindet.
3. Beide Klauseln sind weder überraschend noch verstoßen sie gegen das Transparenzgebot.
Ansprechpartnerin
RAin Anne Middel, Köln
anne.middel@bld.de
Wirksame Regelungen zur Erstattung medizinisch notwendigen Zahnersatzes
LG Koblenz, Urteil vom 8.12.2023 – 14 O 206/23